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原告:_________________,女,汉族,___________年_____月__________日 出生
地址:_________________电话:_____ _________________
被告:_________________,女,汉族,___________年_____月__________日 出生
地址:_________________电话:_____ _________________
被告:_________________,女,汉族,___________年_____月__________日 出生
地址:_________________电话:_____ _________________
诉讼请求:_________________
一、
二、
三、本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由:_________________
此致
人民法院
具状人:_________________
年_____月__________日
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