(用人单位) ：_______________
鉴于 (原因)，根据《劳动合同法》第 条第 款第 项的规定，本人现提出于 ________年 ________月 日与单位解除劳动合同。
职工：_______________(签名)
________年 ________月_____日
签 收 人：_______________
签收日期：_________年_____月_____日
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