医患纠纷调解申请表
（患方）
申请人基本情况
患者姓名： 性别： 出生日期：
患方申请人：
联系电话：
（）法定代理人/（）委托代理人：
户籍地址或经常居住地：
案件简要情况
医疗机构：
索赔金额：
索赔明细：
争议要点及理由：
提交材料目录
（）调解申请表 （）身份证明复印件
（）授权委托书 （）案情陈述及请求
（）病历资料复印件 （）鉴定意见书复印件
申请人承诺：
本人保证提交的上述材料属实，如有不实，愿承担法律责任。
申请人或代理人（签名）：
年 月 日
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