药品经营许可证换发申请表

南充市药品零售连锁企业换发《药品经营许可证》申请表

(盖章)经营地址：联系人：联系电话：填报日期：年月日

1企业名称：四川省南充食品药品监督管理局

填报说明

一、本表由持证企业填报。

二、申请单位要认真填写企业与人员基本情况表。

三、应附《经营许可证》、《药品GSP证书》、法定代表人、企业负责人身份证、质量负责人和质管机构负责人学历、技术职称证、执业药师证及身份证等复印件，并加盖企业公章。

四、此表应一式三份，一份同申报资料报市局；一份由企业所在地县市区食品药品监督管理局存档；一份由申报企业存档。

五、填写内容应准确、完整，不得涂改。

六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售连锁企业换证基本情况表

企业负责人、质量管理和

验收养护人员情况表

填报单位:填表日期:年月日

注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书及身份证复印件附后。

企业所属连锁门店情况表

药品零售连锁企业换证现场检查表

审批意见