食品卫生许可证变更申请书

（沪）食（）证字[]第号

上海市食品卫生许可证变更申请书

[适用于单位名称、法定代表人（或负责人、业主）、路名或门牌号变更]

上海市食品药品监督管理局制

所附资料：

1、卫生许可证正本及副本原件；

2、法定代表人、负责人、业主相关证明、委托代理人的资格证明；

3、新建、改建、扩建需提供：新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；

4、加工场所变更需提供：场所和设备布局、卫生设施等示意图；

5、工艺流程变更需提供：工艺流程；

6、生产加工设备变更需提供：生产加工设备设施资料；

7、经营方式和范围变更（生产盒饭、桶饭或食品现制现售）需提供：

①产品配方；

②产品包装形式；

③产品工艺流程；

④标签、说明书样张；

⑤生产加工设备设施资料；

⑥产品卫生质量标准；

⑦委托生产加工产品的委托合同复印件；

⑧营养学评价资料（学生盒饭生产者需提供）。

8、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）