病历质量季度总结

质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：

20__年第二季度归档病历检查通报

甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：

一、主要存在问题：

1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。2、部分医师字迹潦草难以辨认。3、个别大病历未审阅签名。4、病历首页缺病程转归。5、病案首页质控员未审阅签名。6、风险评估单手术医师未签名。7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。10、首页质控员个别未审阅签名。二、具体存在问题如下：1、医疗方面：

内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：

2、医技部分：

本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：

3、护理方面存在问题如下：

二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6科、外3科、肿瘤科。

三、整改要求

1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

质控室2024-8-30