设置社区卫生服务站可行性研究报告

设置社区卫生服务站可行性研究报告（个人申请用）

1、申请人情况：姓名，性别，年龄

身份证号码

2、拟设社区卫生服务站名称：

命名原则：区县名+所在乡镇(或所在街道)+识别名（所在村名或

小区名）+社区卫生服务站

建站详细地址：

营利性质：非营利性□、营利性□、

功能：预防□、治疗□、保健□、康复□、健康教育□、

计划生育指导□（功能必须全选）

服务半径：米。

3、拟设社区卫生服务站服务方式：

门诊□、急诊□、巡诊□、家庭病床□、

其他服务方式（写具体）

诊疗科目：全科医疗科□、其他科

4、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：

（1）、职工共

人，其他人员及数量

（2）、主要负责人（站长）情况：姓名性别：

年龄：岁，学历：职称：

执业医师资格：是□、否□，通过社区卫生服务管理干部培训并

获得证书：是□、否□，其他。

（需提交全体社区卫生服务站工作人员的身份证、毕业证、资格证、

执业证、职称证、全科医师证、社区护士证、社区卫生服务管理干部培训证等证书复印件。）

5、拟设社区卫生服务站的仪器、设备配备：

（1）--（4）是必需购置的基本设备，（5）是基本设备以外的

设备，要写具体。

(1)、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、眼底

镜、身高体重计、心电图机、紫外线消毒车（灯）、急诊箱、出诊箱、冰箱、给氧设备、输液设备、换药设备、缝合用品、快速血糖仪、药品柜（架）、候诊椅、输液椅等。

(2)健康教育设备：健康教育专栏、电视机、VCD（DCD）、健

康教育处方架（柜）、健康教育处方、宣传品等。

(3)办公设备：健康档案柜（架）、资料柜、计算机（2台，其

中一台能够连网）、打印机。

(4)通讯设备：电话（传真机）。

（5）其他设备

7万元，并附申请设置单位的资信证明。（注册资金最少要求20万元人民币