放射诊断报告书写规范

诊断报告书写规范

一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：

医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式:

医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5

(一)一般资料，往往是表格式的。逐项填写：患者姓

名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、

门诊号、_线号、_片序号、检查日期、报告日

期等等。

(二)检查名称与检查方法或技术。、

(三)医学影像学表现。如_线所见等。

(四)医学影像学诊断。

(五)书写报告与审核报告医师签名。

三、泌尿系统_线诊断报告书写规范

（一）平片：

1.两肾轮廓、位置、形态与大小。

2.全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

3.腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

4.脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

5.肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

（二）排泄性尿路造影（IVP）：

1.两肾轮廓、位置、形态、大小。

2.使用对比剂名称、剂量、浓度。

3.两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

4.两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

5.膀胱充盈情况。

6.两侧输尿管显示情况。

7.腰椎与骨盆区骨质情况。

（三）逆行肾盂造影（RCP）：

1.两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

2.使用造影剂的名称、浓度、剂量。

3.两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

4.腰骶椎与骨盆区骨质情况。

（四）膀胱造影：

1.造影剂名称、浓度、剂量。

2.膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

3.若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

4.男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

5.有无其它异常发现。