申请人名称：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：电话（含地区号）：
传真（含地区号）：
代理组织名称：
商标注册号：
类别：
补发证明事项：
申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、收费标准：出具商标证明费100元。
3、补发证明事项一栏内应填写"变更注册人、变更商标其他事项、转让、续展"中的一项。
4、共有商标申请补证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
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