委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______
工作单位：___________________________________
住址：__________________________________________
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人 受委托人
_____年_____月_____日
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