医保定点机构申请书

申请单位

申请时间

湖南省人力资源和社会保障厅统一印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请理由”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

三、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：

1、《医疗机构执业许可证》副本；

2、服务方式、诊疗科目及收费标准；

3、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准；

4、职工人数及各类专业技术人员构成；

5、科主任及高级职称的卫技人员名单；

6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

7、符合医疗、机构评审标准的证明材料；

8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。