抗生素的分类和应用及制定抗菌方案

抗生素的分类和应用及制定抗菌方案与TMP、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、配伍疗效增强；与头孢类、氨苄西林钠、配伍降低疗效。四代头孢各的区别(1)第一代头孢菌素常用药头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑啉等。作用对革兰氏阳性细菌感染，包括耐药金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)及耐青霉素的淋病奈瑟菌有抗菌作用。口服头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定主要用于轻中度呼吸道感染(如气管和支气管急性炎症)、尿路感染、皮肤及软组织感染、骨关节及妇产科感染。注射用头孢唑林广泛用于中度感染和敏感菌的严重感染。(2)第二代头孢菌素常用药头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢克洛等。作用对革兰氏阴性细菌、阳性球菌和流感杆菌有较强抗菌作用(因第二代头孢对革兰氏阴性菌、阳性菌等多种细菌有抗菌作用，故被称为广谱抗生素)。常用于治疗大肠杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、枸椽酸杆菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、沙门菌属、志贺菌属等所致的呼吸道、胆道、肠道尿路及软组织、骨关节、妇产科感染。应用较多的有头孢呋辛，口服较多的为头孢克洛。(3)第三代头孢菌素常用药头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢曲松等。作用对重症耐药甚至严重威胁生命的革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用。用于败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等严重感染及尿路感染；是大肠杆菌、克雷伯肺炎感染的首选药。(4)第四代头孢菌素常用药头孢吡肟、头孢匹罗。作用抗菌谱与抗菌活性与第三代头孢菌素相似，但抗菌谱有了进一步扩大。对革兰氏阳性菌、阴性菌包括肠杆菌属、绿脓杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟淋球菌属、葡萄球菌及链球菌(除肠球菌外)都有较强抗菌活性。对-内酰胺酶稳定，临床主要用于各种严重感染如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等。总体来说，头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定；对肾的毒性一代比一代低；前三代头孢类药物，对革兰氏阳性菌的抗菌力一代不如一代，而对革兰氏阴性菌的抗菌力则一代比一代强；第四代头孢对革兰氏阳性、阴性菌的抗菌力都较强。第三代和第四代都能透入脑脊液。

(一)细菌分类：现将细菌分成以下几类，并拟出其用药大原则：

1、G 菌：例如上感、青壮年肺炎。普通的用头孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。

2、G-菌：例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三诺酮就可以搞定了。恐怖菌代表：铜绿假单胞菌(选药：舒普深、XX、XX、特治星、环丙沙星、马XX)、肺炎克雷伯菌(选药：碳青酶烯类：XX、XX)、鲍曼不动杆菌(选药：XX、XX，省钱方案或尝试：舒普深 丁胺卡那)。

3、厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。

4、支原体：儿科的支原体肺炎常用：阿奇霉素

5、立克次体：内科的恙虫病必用多西环素(强力霉素)。

6、其他杂菌：可考虑喹诺酮或阿奇来解决。

(二)抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物：

1、青霉素类：(1)青霉素：对G 菌、G-球菌有效，我感觉，现在估计只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用它了。(2)对G-G 均有效的广谱青霉素：代表药：美XX、哌XX、阿XX，此类不仅对G 有效，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，若加上内酰胺酶抑制剂则效果更佳：例如哌拉巴坦、哌拉坦、美洛坦这些都是好药贵药。进口药哌拉巴坦(即哌拉巴坦、特治星，劲药)，对G-、厌氧菌均有强大作用。

2、头孢类及头霉素类一代：抗菌谱：G 常用药：头孢替唑、头孢拉定二代：抗菌谱：G 、G-均有不太强的作用。常用药：针：头孢替安、头孢呋辛；口服：头孢克洛(希刻劳，口服好药)、头孢丙烯三代：抗菌谱：G-常用药：头孢他定、头孢曲松(罗氏芬)、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢巴坦、头孢坦(舒普深，进口，劲药)四代：抗菌谱：G-比三代好一些，厌氧菌也有效头孢吡肟(马XX，劲药)头孢匹罗：虽是四代，但国产的效果很不怎么样。头霉素：头孢美唑(似头孢二代)噻马灵(拉氧头孢)(似头孢三代，有一个特殊特点是对)

3、喹诺酮类对各种各样的细菌，包括G-、G 、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用。特点是孕妇、16岁以下禁用。左氧氟沙星(进口的：可乐必妥，好药)环丙沙星(西普乐)依诺沙星(诺X)莫西沙星(进口：拜复乐，嘱喹诺酮中最顶级的药)

4、碳青酶烯类属于抗G-方面最顶级的药，对G-、G 厌氧菌有极强大的作用，并倾向于G-。泰能(亚胺他汀，进口)美平(美罗培南，进口)比阿培南

5、内酰胺酶抑制剂舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸钾，均需与其他的复合效果才好。

6、大环内酯类对各种细菌均有用并偏向于G 菌，其亮点是对支原体、衣原体有效，过敏少，不需皮试，可替代PG过敏者。代表药：阿奇霉素(进口的：希舒美)

7、克林霉素亮点：对厌氧菌、G 效果好，过敏少，不需皮试。

8、氨基糖苷类偏向于G-，对厌氧菌无效。特点：有肾、耳毒性，肾功能不全禁用。临床上很少人会喜欢用此类。除非是其他类药均耐药，或药敏示其敏感，偶尔用丁胺卡那。丁胺卡那(阿米卡星)链霉素：临床基本只用于抗结核。

9、四环素类副作用多，临床少用，亮点：对立克次体、支原体、衣原体有效。临床上似乎有且只有恙虫病会用它，也似乎是恙虫病唯一可以选择的药。强力霉素(多西环素)：恙虫病用药

10、万古霉素对G 有极强的作用。进口药：稳可信，目前抗G 顶级药物。G 顶级药物还有：利奈唑胺(斯沃)、替考拉宁

11、其他氨曲南甲硝唑(灭滴灵)替硝唑林可霉素

(三)呼吸内科-肺部感染抗菌药选用举例因呼吸内科使用抗菌药物最多，故以此为例，抛砖引玉。

1、年轻人社区获得性肺炎一般是G 或支原体感染，故单用头孢一代或二代，或单用阿奇霉素(不除外有支原体感染时更适合)；或单用可乐必妥针(进口左氧氟沙星，偏重时)

2、有基础病的老年人社区获得性肺炎：最好联合用药尽快控制感染：头孢三代(例如头孢地嗪) 喹诺酮(例如国产左氧氟沙星)或阿奇霉素。

3、有基础病，医院获得性肺炎：(1)不是很重的，生命体征稳定的：COPD急性加重期很多都属于这个程度的。 喹；或者广谱青 喹：例如头孢巴坦 国产左氧氟沙星、哌拉巴坦 国产左氧氟沙星。(2)严重的： 喹：例如舒普深 拜复乐。或单用泰能或美平。(3)重症肺炎，合并G 败血症，极重度感染：可美平(XXX)或泰能(亚胺他汀) 稳可信(进口万古霉素)，ICU常用的一个大包围组合。！