工伤认定报销委托书

工伤认定报销委托书：_____________人力资源和社会保障局：________________

本人________________，于________________在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：_____________

性别：________________

联系电话：_____________

工作单位及职务：_____________

经常居住地：_____________

委托权限：________________

委托人：_____________

日期：________________年__________月__________日

受委托人：_____________

日期：________________年__________月__________日