担保说明书

结案报告单位：_________________行政部

伤(亡)职员工姓名：_________________

工伤经办人：_________________

预计工伤结案时间：_______________________年____月____日止

伤(亡)职员工基本信息：_________________，，______年____月____日出生。户籍地址：_________________本公司，就职于事业部，现任职务：_________________，工号：_________________

工伤事故伤害经过：_________________

导致。

工伤医疗经过：_________________该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往医院治疗。医疗诊

至______年____月____日康复出院。

求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定，经汕头

市朝南区劳动和社会保障分局作出：_________________该职工此次受到的伤害为工伤，按

规定享受工伤待遇的认定的决定。

劳动能力鉴定结果：_________________该员工于______年____月____日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局

要求至医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委

员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工

工伤与职业病致残等级》(gb∕t16180-2006)综合鉴定。鉴定结论为：_________________

该职员工劳动功能障碍(伤残)级，生活自理障碍达不到等级，医疗

终结日期为______年____月____日。该员工表示无异议。

劳动功能障碍(伤残)玖级补偿标准：_________________

(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付：_________________

工资基数为：_________________()

①一次性伤残补助金，标准为_____个月的本人(工伤

前)年平均工资。(元_____月=元。

②一次性工伤医疗补助金，标准为_____个月的本人

(工伤前)年平均工资。(_____月=元。

万仟佰拾元角;)

③一次性伤残就业补助金，标准为_____个月的本人

(工伤前)年平均工资。(_____月=元。

(二)补偿支付方式：_________________①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动

合同的。由公司一次性补偿以上(一)①②③项

补助金共计：_________________元。万仟佰拾

元角;)

医疗费用报销处理意见：_________________工伤事故结案建议：_________________现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会

保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。

工伤事故结案意见报告人：_________________

工伤事故结案意见报告时间：_______________________年____月____日时分

公司管理部门意见及签署：_________________

意见：_________________意见：_________________意见：_________________