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原告:_________________,性别,汉族,生于_____年_____月_____日
住址:_________________
被告:_________________,性别,汉族,驾驶员
住所:_________________
诉讼请求:_________________
一、赔偿原告医疗费、交通费、、、、、、、共计元;
二、赔偿原告车辆损失费元;
三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元;
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由:_________________
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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