工伤赔偿起诉状样本

原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________

被告：_________________名称：______________地址：__________________

法定代表人：_________________姓名：______________职务：______________

电话：______________

诉讼请求：_________________

事实与理由：_________________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日