申诉人：_________________
申诉人因一案，对人民法院______年____月____日()字第号刑事判决(或裁定)，提出申诉。
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
证据和证据来源，证人姓名和住址
此致
_______________人民法院
申诉人：______________
______年____月____日
附：_________________
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