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申诉人:_________________ 申诉人因__________一案,对__________人民法院__________年_____月_____日(__________)_____字第_____号刑事判决(或裁定),提出申诉。 请求事项:_________________ 事实与理由:_________________ 证据和证据来源,证人姓名和住所:_________________ 此致 __________人民法院 申诉人:_________________ _________年____月____日 附:_________________1.原审判决(或裁定)份;
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