原审被告上诉的上诉状

上诉人：_________________(原审被告)_______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

被上诉人：_________________(原审被告)工作单位：______________

法定代表人：_________________姓名：______________性别：_____________工作单位：______________

上诉请求

__________________

事实与理由

_________________

证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

________________人民法院

具状人(姓名)

_____年_____月_____日