审未回避上诉状

上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。

被上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。

上诉人因___________一案，不服__________人民法院_____年_月_日(_____)民初字第_号民事判决(裁定)书，现提出上诉。

上诉请求：

1、___________________

2、___________________

事实和理由：

1.__________________

2.___________________

此致

_______________法院

上诉人：______________

______年______月______日