治安处罚行政上诉状范文

上诉人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和

职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地

址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法

定代表人和住所)被上诉人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位

和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系

地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代

表人和住所)(如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人)上诉人因_________________一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服__________

_____人民法院_____年_____月_____日(__________)字第__________号判决(或者裁定)，现提出上诉。上诉请求：_________________(写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判;重新判决等)上诉理由：_________________(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)

此致

__________人民法院

上诉人：______________

_____年_____月_____日