医疗纠纷调解委托书

申请人:_________________(姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话)。

被申请人:_________________(单位名称(要写全称),地址,联系电话)。

法定代表人(负责人):_________________(姓名,职务)。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日,申请人到被申请人处就诊,因 _________________ (写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

此致

_________________ 县(区)卫生局

申请人:_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

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