姓名_________________
性别_________________
年龄_________________
民族_________________
职业及工作单位________________
与本案当事人关系_________________
我作为本案的鉴定人，保证向法庭如实说明鉴定结论。如有意作虚假鉴定，愿负法律责任，特此保证。
________________(签名)
___________年___________月_______________日
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