工伤赔偿授权委托书范本个人

人民政府行政复议办公室：_________________

你单位受理申请与人力资源和社会保障局工伤认定行政复议一案,依照法律规定,特委托：

下列人员为我(单位)的代理人

(1)姓名：_________________性别：_________________民族：_________________

出生年月：_________________工作单位：_________________

职务：_________________电话：_________________

(2)姓名：_________________性别：_________________民族：_________________

出生年月：_________________工作单位：_________________

职务：_________________电话：_________________

委托事项与权限：_________________

委托人：_________________

受委托人：_________________

__________年_____月_____日

注：

(1)一般代理为：_________________代为参加行政诉讼、代为签收法律文书

(2)特别授权为：_________________代为行政复议、代为承认、放弃、变更、增加行政复议请求、进行和解、提起行政诉讼、代为签收法律文书等。