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委托人:_________________ 地址:_________________ 电话:_________________ 受委托人:_________________职务:_________________律师 工作单位:_________________律师事务所 地址:_________________市路号 电话和传真:_________________ 邮政编码:_________________ 受委托人:_________________职务:_________________ 工作单位:_________________ 地址:_________________ 电话和传真:_________________ 现委托上列受委托人在受害人与犯罪嫌疑人/被告/上诉人因刑事一案中作为受害人的代理人。 本委托书在本案结束后失效。 委托人(签名):_________________ ________年____月____日
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