委托人姓名:_________________
受委托人姓名:_________________性别:_________________
工作单位:_________________
住址:_________________
电话:_________________
现委托在我与一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:
代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。
委托人:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日