缴纳“五险金”仲裁申请书

申请人姓名：______________性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________邮编：______________电话：_____________工作单位：______________邮编：______________电话：_____________

被申请人名称：_________________住所地：_________________邮编：______________法定代表人：_________________职务：_________________电话：_________________

请求事项：_________________此处写明事由及申请赔偿款项和金额。

此致

__________劳动争议仲裁委员会

申请人：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附：_________________申请书副本2份，身份证复印件一份