行政复议申请接收单

申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________

住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)

法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________

联系电话：_____________

被申请人：_________________名称________________地址_____________

申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。

行政复议请求：_____________

事实和理由：________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

______年_____月_____日