行政复议延期答复申请书

申请人：______________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。

工作单位联系电话____________

邮政编码____________

委托代理人：_________________联系电话____________

被申请人：________________

行政复议请求：

事实和理由：

以上记录经本人核对,与口述一致.

申请人(签名或盖章)：_________________

_____年_____月_____日

记录人：_________________