行政处罚申请行政复议

申请人：_________________年龄：_____________性别：______________住址：_____________

法人或者其他组织名称：_____________住址：_____________

法定代表人或者主要负责姓名：__________________职务：_____________

委托代理人：______________住址：________________

被申请人：__________________住址：________________

法定代表人或者主要负责人姓名：__________________职务：__________________

行政复议请求：_________________

事实根据和理由：_____________

此致

________________行政复议机关

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

(说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用)