工亡待遇纠纷仲裁申请书
申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________
被申请人：_________________公司法定代表人：_________________地址：_________________
申请要求：
1.裁决被申请人支付申诉人工资元。
2.被申请人承担仲裁费用。
理由与事实：
____________________________________________________________________
此致
_________________劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
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