申请人：_________________
案由：
请求事项：
事实和理由：
申请人诉__________案，现调查到__________、__________、__________证据与本案相关，但是由于__________证据难以保存，__________、__________证据可能以后难以取得，现特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
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