行政复议送达回证范本

申请人：_________________(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)

被申请人：_________________(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：________________

___________________

主要事实和理由：________________

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此致

(复议机关名称)

申请人：_________________(签名或盖章)

____ 年 _____ 月 _____ 日