支付行政赔偿金申请书

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

法定代理人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

委托代理人：________________律师事务所律师。

被申请机关：________________

申请事项：________________

申请事由：_____________

此致

________________(赔偿义务机关名称)

申请人：__________________

__________年__________月__________日

附：1.书证____份

2.物证____份

3.证人证言____份

4.证人姓名：_________________

工作单位：_________________

住址：_____________