行政拘留行政复议申请书模板

申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位__________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

委托代理人：_________________姓名_______________电话_________________

被申请人：_________________名称_____________

行政复议请求：

事实和理由：

此致

________________(行政复议机关)

申请人：_________________(签名或者盖章)

_________年____月_____日

附件：

1、申请书副本____份

2、申请人身份证明材料复印件

3、其他有关材料____份

4、授权委托书(有委托代理人的)