行政复议申请书回复

申请人：_________________性别________出生________年________月

身份证(其他有效证件)号码________________________工作单位________________________

住所(联系地址)________________________________邮政编码________________________电话________________________

法人或者其他组织________________

住所(联系地址)________________________________邮政编码________________________电话________________________

法定代表人或者主要负责人________________________职务________________________

委托代理人：_________________电话________________________

被申请人：_________________

行政复议请求：_________________

事实和理由：_________________

此致

(行政复议机关名称)

附件：1.申请书副本______份

2.申请人身份证明材料复议______件

3.其他有关材料______份

4.授权委托书(有委托代理人的)