行政复议法授权机关

申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码__________________住所_____________

邮政编码_____________电话________________

[(法人或者其他组织)名称_____________住所_____________邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

委托代理人：_________________姓名_______________电话_________________

被申请人：_________________名称_____________

行政复议请求：

_________________。

事实和理由：

_________________。

此致

________________行政机关

附件：_________________

1、申请书副本份

2、申请人身份证明材料复印件

3、其他有关材料份

4、授权委托书(有委托代理人的)

申请人：_________________(签名或者盖章)

_____年_____月_____日