抗凝剂皮下注射护理规范专家共识

导语静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓 栓 塞症(PTE)。抗凝治疗是临床上一致公认的VTE防治基础。本共识基 护理循证实践，从护理人员临床专业经验和患者感受及 愿望出发，建立了规范的抗凝剂皮下注射操作流程，旨在使护理人 员掌握正确的抗凝剂皮下注射技术，从而降低注射局部不良反应发 生率，改善护理质量，提高患者用药依从性，保证抗凝治疗临床效 果，促进医疗安全。该领域护理专家根据近年临床实践，结合检索文献及相关meta分 析，通过多次会议研讨，反复修改制订出抗凝剂皮下注射护理 规范专家共识，旨在为实现抗凝剂安全注射规 范化。常用皮下注射抗凝剂祖用么商品名 溜牌性状劍廈安全套製注射工具选择抗凝剂注射针头越长，注射至肌肉层的风险越大。除预灌式注射器 外，选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。对 儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头，捏皮注射时捏皮注射时严 格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。适应证VTE预防：大手术围手术期患者；存在VTE中、高危风险的卧床 患者；高凝状态且物理预防措施无效患者。VTE治疗：DVT伴有PTE；急性周围型DVT伴有血栓延伸；中央型和混合型DV；癌症 相关血栓形成；口服抗凝效果欠佳的复发性VTE；肝硬化伴有门 静脉血栓形成；急性脑静脉窦血栓形成；内脏静脉急性血栓形成。 其它治疗领域：急性冠状动脉综合征；弥散性血管内凝血；缺血性脑卒中；糖尿病肾病；由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反 复自然流产等疾病的抗凝治疗。知情同意告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心解答患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。充分理解和尊 重患方知情选择，知情同意后签署抗凝治疗知情同意书。操作流程和步骤注射部位推荐意见1:对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注 射，抗凝剂注射部位优选腹壁。腹壁注射部位是，上起自左 右肋缘下1 cm ,下至耻骨联合上1 cm,左右至脐周10 cm,避开脐周2 cm以内。推荐意见2：特殊人群注射部位选择，如对儿童患者，适 宜选择臀部或大腿；对妊娠晚期（妊娠28周至临产前48h）患者选择腹壁注射时，经b.超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、 中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下 组织厚度大 注射针头直径后，予以左右腹部轮换注射。注射体位推荐意见3：腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放 松腹部。推荐意见4：上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注 射时上臂外展90 （置 椅背），患者肩部放松。注射部位轮 换推荐意见5：非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素时，推荐注射前使用腹壁定位卡定位注射前是否排气推荐意 见6：推荐采用预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气，针尖朝 下，将针筒内空气轻弹至药液上方。注射角度推荐意见7：左手拇指示指相距56 cm,提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势， 皱褶最高点垂直穿刺进针。注射前是否抽回血推荐意见8：注射前不抽回血。注射速度与拔针推荐意见9：持续匀速注射10s,注射后停留10s ,再快速拔针。注射后是否按压推荐意见10：拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压 35min。注射后是否热敷、理疗推荐意见11 ：注射后注射处禁忌热敷、理疗。整合实践身份识别：携用物至患者床边，核对身份，解释操作流程并取得配合。操作前评估：

(1)评估患者身体情况：严格掌握适应证和禁忌证。

(2)评估患者局部情况：。

(3)评估患者心理状态、合作程度。操作前准备：

(1)护士职业素质准备；

(2)患者：注射部位清洁，符合注射要求；

(3)环境：清洁、安静、安全，温度、光线适宜；

(4)用物完备：治疗盘、弯盘、预灌式抗凝剂、复合碘棉签、无菌棉签、利器盒、快速手消毒液、腹壁皮下注射定位卡。注射流程

(1)使用预灌式抗凝剂，无须排气，气泡在上；

(2)使用腹壁皮下注射定位卡，按数字顺序合理选择注射部位；

(3)消毒： 有效碘含量为0. 45%0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心，螺旋 式消毒两遍，范围直径2 5cm,自然待干；

(4)保持左手拇、示指 相距56cm,提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶;

(5) 皱褶 最高点快速垂直进针，毋需抽回血；

(6)缓慢匀速推注药液10s, 药液推注完毕针头停留10s,快速拔针后不按压；

(7)操作前、 中、后认真核对身份和药物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健 康宣教；

(8)终末处理、洗手、记录、签名。抗凝剂皮下注射相关并发症及处理对策皮下出血处理对策：

(1)记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录；

(2)临床上可用 治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶 体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。疼痛处理对策：

(1)非预灌式注射剂注射时，宜选择长度最短、外径最小的针头；

(2)注射时避开毛囊根部；

(3)复合碘棉签消毒并完全待干后再注射；

(4)针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、稳、准；

(5)注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时，应检查和评价注射方法是否得当;

(6)儿童患者应限制12名家长陪同，指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转 移。 渗（漏）液处理对策：

(1)预灌式注射剂注射前不排气，推注前确 保空气完全在药液上方，药液推注完毕将0. ImL空气推入注射器乳 头以排出残余药液，针头停留10s后快速拔出；

(2)拔针后如发 现皮肤渗液，则需适当压迫，压迫力度以皮肤下陷1 cm为宜。 过敏反应处理对策：

(1)注射前充分评估患者过敏史，存在肝素类 药物过敏或HIT病史者禁用。

(2)注射后发生HIT患者，可选择 阿加曲班等非肝素类抗凝药物，需停用低分子肝素并选择替代抗凝用 药。

(3)皮疹瘙痒明显者，可局部外用糖皮质激素类药物；退热贴 有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。弯针、断针处理对策：

(1)安慰患者，保持原有体位，防止断针向 肌肉或深部组织陷入。

(2)避免情急之下采取抠、挤等方法，造成 局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染，甚至导致断端 针头游走、移位。

(3)断针部分显露 皮肤外，护士可用无菌蹑子 或蚊钳夹针拔出；断端与皮肤相平，断面可见，可用左手拇、食二 指垂直向下，按压断针周围皮肤使之下陷，使断面露出皮肤，右手 持无菌银子拔出；断端完全没 皮下或肌层，可在X线定位下局 部切开取出。结语本共识从多方面、多角度诠释了抗凝剂皮下注射规范的技术操作 流程，在若干细节上达成共识，形成多条推荐意见。希望本共识能够 成为抗凝剂皮下注射技术质量控制与管理的依据，保障患者安全， 减轻患者痛苦，提高治疗效果，最终使广大抗凝剂皮下注射治疗患者获益。文献来源：李燕,莫伟，葛静萍 打介入放射学杂志, , 28(08) : 709-716