交通事故调解申请书

__________公安局交警大队：

当事人__________，男，_________年生，身份证号_____________，车辆牌号________________，联系电话_____________，________________人，住__________乡__________村__________组，于________________处发生交通事故，至__________当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及__________死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：_________________请求调解涉及__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：_________________

________年_______月_____日