医院法人变更申请表

___________市社会事业发展局：

_________________我单位为诊所，地址在：_________________小区号楼。所有制形式为：_________________私人经营，经营性质：_________________营利性医疗机构;法定代表人为：_________________，使用面积为___________平米，固定资产___________万元。原医疗机构执业许可证登记号为：_________________，有效期___________，诊疗科目为。因经营需要，经双方协商一致，我单位法定代表人由原法定代表人变更为新法定代表人，其余各项均不变，相关材料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人：_________________

新法定代表人：_________________

___________市诊所

_____年_____月_____日