对驳回裁定的上诉状
申诉人：_________________
委托代理人：_________________
被诉人：_________________
地址：_________________
法定代表人(或主要负责人)：________________
请求事项：_________________
事实和理由：_________________
此致
____________________劳动争议仲裁委员会
申诉人：_________________(签名或盖章)
__________年__________月__________日
附：1、副本________份;
2、物证_________件;
3、书证_______件。
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