工伤索赔申请书

工伤赔偿申请书

申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单XX。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹XX在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹XX医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在____年9月28日下午3时30分左右，刘XX所长驾驶晋HXXX轿车带领尹XX、徐XX去新寨乡新XX清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩XX驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘XX死亡；尹XX、徐XX受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩XX负事故的全部责任。申请人尹XX受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，推荐损害赔偿律师：

申请人：王，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区XX职工，住北京市区街道楼单XX，电话：被申请人：北京市XX公司地址：北京市朝阳区街道号法定代表人：______职务：董事长电话：邮编：1000申请事项和

申请人：王，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区XX职工，住北京市区街道楼单XX，电话：

被申请人：北京市XX公司

地址：北京市朝阳区街道号

法定代表人：______职务：董事长

电话：邮编：1000

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于___年___月___日已审理完结，下达了 法民初字第号民事判决书，并于___年___月___日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XX公司在本判决书生效后日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于___年___月___日以前归还的万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致