佛山市顺德区工伤保险待遇申报表

佛顺人社认工号

佛山市顺德区工伤保险待遇申报表

工伤职工：

身份证号码：

个人社保号：

单位（盖章）：

单位社保编号：

单位经办：联系电话：

申报日期：年月日

佛山市顺德区社会保险基金管理局制

填表说明

一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、本表张贴伤者一寸近照相片一张，由单位盖章。

三、职工因工死亡有直系亲属需供养，填写“申请供养直系亲属”栏。

四、职工发生工伤，经治疗伤情相对（医疗终结期满）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在工伤职工医疗终结期满三十日内向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

五、申报带备资料：

1、工伤职工二代身份证原件及复印件；

2、《工伤认定决定书》或《老工伤人员确认意见书》；

3、《劳动能力鉴定结论书》；

4、医院诊断证明书、首诊门诊病历、医疗费用收据、医疗费用明细（盖章）、出院小结、门诊检查结果；

5、《单位收款证明》或《个人收款申（可登陆顺德社保网站）；

6、工伤职工经劳动能力鉴定为5-10级，与用人单位解除或终止劳动关系，还需提交《劳动仲裁书》或用人单位解除或者终止劳动合同的证明；

7、申请工伤死亡待遇需提供工伤职工死亡证明、公安部门出具的《死者家属情况调查表》或关系户籍（应注明父母、配偶、子女、兄弟姐妹情况）。

申请领取供养亲属抚恤金的，应另提供：①供养亲属第二代身份证复印件；②供养亲属依靠工亡人员生前提供主要生活来源的民政部门证明；③供养亲属完全丧失劳动能力的，提供《劳动能力鉴定结论》；④供养亲属是孤儿、孤寡老人的，提供民政部门相关证明；⑤供养亲属是在校学生的，提供学校就读证明；⑥供养亲属达到法定退休年龄的，提供户籍地社保机构出具未享受或享受养老保险待遇情况的证明；⑦供养亲属的银行帐户信息复印件。

因工失踪或失踪后死亡的，还应提供公安部门出具的失踪证明或法院宣告死亡的证明。

8、以建设项目参加工伤保险的还需提供工程施工合同、施工许可证、地税工伤保险缴费凭证的原件及复印件。

9、凡涉及第三人责任的工伤待遇申请，还需另提供以下材料：①属于交通（含城轨、客轮、火车）的，交通事故责任认定书及事故民事赔偿调解书；②属于遭受暴力伤害的，公安机关出具的遭受暴力伤害证明以及赔偿证明材料；③经人民法院判决或调解的，民事判决书或民事调解书。

10、按实际情况应补充的其他资料。

六、申请人持身份证和受理回执到用人单位所在地社保机构办理待遇签收手续，工伤保险待遇通过银行划付到工伤职工或用人单位帐户。