申请人：xxx性别：xx出生年月：________年____月____日民族：xxx住址：xxx
请求事项：
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由：
申请人诉xx等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致
xx市xx人民法院
申请人：xxx
________年____月____日
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