工伤事故死亡赔偿协议书.docx

方：有限公司(用工企业名称)法定代表人：委托代理人：乙方：，系受害人之(写明与受害人的关系)。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：甲方单位职工，因工作原因于年月日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。于年月日生，供养亲属情况：父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元;

甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元;

甲方一次性赔偿死亡补助金元;

其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。上述

二、三、四项合计人民币元;

付款方式和付款时间;

乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。甲方：(盖印)委托代理人：乙方：年月日