我科中医诊疗方案.docx

肝病科优势病种诊疗方案胁痛积聚鼓胀肝癌太和县中医院肝病科201.76胁痛（慢性乙型肝炎）中西医病名】慢性乙型病毒性肝炎是由HBV引起的一种世界性疾病。目前我国的乙肝患者超过3000万，本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。乙肝疫苗的应用和控制该病的最好方法，中医归为“胁痛”、“肝着”范畴。【诊断依据】

3、中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16

7.511Hbe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

(2)HbeAg阴性慢性乙型肝炎血清HbsAg和HBVDNA阳性，HbeAg持续阴性，抗PughA级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍35g/L,胆红素（TB）W35umol/L,凝血酶原活动度（PTA多大于60%血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT,HBcIgM阳性；肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDN阳性。化等。丙肝肝硕化：血清抗院内制剂）、甘草制剂、水飞蓟制虎清肝制剂等。利胆退黄：茵梔黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液等。活血软坚化积：丹参制剂、大黄蛰虫丸（胶囊）、鳖甲软肝胶囊（院内制齐IJ）、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。

3、其他治疗主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。根据可选用：苓，陈慧改术，猪剂、双病情血瘀证中药硕膏穴位敷贴疗法：我科以膈下逐瘀汤为主方制成硬膏主要针对肝脾患者应用。穴位注射法：湿热内阻型以苦参素注射液Iml注入足三里穴位；肝脾血瘀型以丹参注射液2ml注入足三里穴位（或各型肝炎，根据“病久必瘀”理论，都用丹参注射液）。生物信息红外肝病治疗仪肝区照射，每日一次，以改善肝脏血流量，抗肝纤维化，促进药物吸收利用，调节免疫功能。其他如直流电药物离子导入治疗辅助中药灌肠疗法、脐火疗法等。【疗效判定】

(一)评价标准1疗效指标

(1)主要疗效指标：中医症状体征治疗前后的变化情况。

(2)次要疗效指标：实验室指标肝脾影像学指标。2证候评价标准

(1)显效：症状、体征完全消失，证候积分减少70%o

(2)好转：主要症状、体征消失或明显好转，证候积分减少30%o

(3)无效：未达到好转标准或恶化者。

3.实验室指标、影像学指标评价标准

(1)显效：疗程结束时，肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛；肝功能（ALT胆红素）恢复正常；以上二项指标保持稳定半年至一年。

(2)好转：疗程结束时，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；肝功能（ALT胆红素）下降幅度50灿未完全正常。

(3)无效：未达到好转标准或恶化者。

(二)评价方法中医症状体征治疗前后的变化悄况采用中医四诊资料分级量化表，实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价，影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。【难点分析】验室肝硬化代偿期诊断比较困难。患者常没有典型的临床症状和体征，有些患者的实检查也正常，需要综合全面检查来判断患者是否已经进入肝硬化阶段，比如白蛋白水平下降，白细胞和血小板计数低于于正常，B超、CT核磁共振检查提示肝表面不光滑，形态失常、脾厚等，或者胃镜检查有食道胃底静脉曲张，代偿期肝硕化常有以上表现。但是，有很多患者经过以上常规检查难以判断，会延误治疗时机，对于诊断不明确，无法确定治疗方案的病例，可以遵医嘱选择是否进行肝穿刺病理检查。中医药抗肝纤维化的研究已取得不少成绩，今后的进一步发展必将在我国的肝病防治事业中发挥重要的作用，并逐步产生重要影响，但由于中药成分复杂，使得其作用机理的还原性研究困难。但从另一方面看，中药多成分、多途径的“复方”药理作用恰恰是对抗肝纤维化发生发展的复杂机理的特色和优势所在。不少研究证明了这一点，即中药复方或单味中药往往同时存在多方面的作用机理。从现代研究来看，中医药抗肝纤维化确有一定疗效，但仍存在一些问题，如实验研究较多，而临床研究较少；动物模型有一定局限性，与人肝纤维化形成有差距，现仍未见中医类型的动物模型；暂无统一的辨证分型标准、观察指标及疗效标准，观察指标不过硬（如治疗前后2次肝穿病理检查）等。现急需建立理想的动物模型，从分子、基因水平进行深入研究，充分发挥中医的治疗特色，进行综合治疗及评价并注意中西医联合协同作用的研究。【解决措施和思路】

(1)在不断探索发现新的有效中药成分、组方同时，要重视如何在已发现的有效复方、单味中药及其有效成分进一步进行筛选、比较，以鉴别出最有临床价值的部分，联合重点研究。

(2)根据纤维化发生的复杂机制和中药组方原理，开展多种有效组分或单体成分的“整合”研究，以期新一代复方成分更为明确易控，又有中药复方多途径的作用优势。

(3)加强临床观察的严密设计和研究：如长期应用是否减少肝硕化、门脉高压乃至对原发性肝癌发生有否影响结合循证医学的思路方法获得更多证据；由于肝纤维化临床诊断的肝活检难度和局限性及无创伤性诊断指标的种种不足，因此，可根据治疗性诊断，思路，在疗效观察时注重综合分析探索临床无创伤性诊断指标的规律性。鼓胀病（肝硬化腹水）【中西医病名】肝硕化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后出于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。肝硕化腹水不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期（失代偿期）的共同临床表现。弓I起肝硕化腹水常见疾病有：乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。肝脏疾病一旦发展至肝硬化腹水阶段，常常提示肝硬化已经到失代偿期，如不进行积极干预治疗，预后差。中医归属“鼓胀”范畴。【诊断依据】

一、中医诊断标准：参照中华医学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYH/T33消化系统疾病分册（中华医学会编著，XXX），实用内科学（第13版）（复旦大学上海医学院编著，XXX）及20年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南、20年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硕化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理等国内、外临床诊疗指南。

1.符合肝硬化腹水（1871）。显效：1）症状完全消失，一般情况良好。

(2)肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失。

(3)肝功能（ALT胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常。

(4)以上三项指标保持稳定GT同工酶Ua岩藻糖昔酶及CA194味具有明确抗癌作用的中草药，如半枝莲、螟蚣、八月札、穿山甲、七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。

2、辨证选择口服中成药根据病情选择应用西黄丸、金克槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊、安康欣胶小金丸、化癥回生片、鸦胆子油软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊等。

3、辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、复方苦参注射液、斑螯酸钠注射液、榄香烯乳注射液、鸦胆子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、华蟾素注射液、亚神酸注射液等。

4、外治法根据病情酌情使用活血化瘀、清热解毒等中药、中成药进行外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等。

5、针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、腕踝针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。针灸治疗的取穴以肝脸、足三里为主穴，配以阳陵XX、期门、章门、三阴交等；穴位敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴，疼痛者配外关、足三里、阳陵XX；腹水配气海、三阴交阴陵泉等。疗、考临医证

6、其他疗法根据病情酌情选用中医诊疗设备，如射频消融治疗、中药介入治疗、深部热免疫系统治疗等。

7、内科基础治疗主要包括疼痛、黄疸、出血、感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参床诊疗指南）评价标准

1.中医证侯观察中医药治疗对患者临床症状的改善情况，如胁痛、腹胀、疲倦无力、纳呆等中侯。评定指标：中医症状根据出现的情况记录。评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）。显效：症状消失，或症状积分减少2/3;有效：症状减轻，积分减少1/3,<2/3:无效：症状无减轻或减轻Vl/3o卡氏评

2.生存质量观察中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：分。评价方法：治疗前后评分情况比较。显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10以上；稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降。

3.客观疗效观察疗效观察中医药治疗对患者瘤体的变化情况。评定标准：维持4CR完全缓解：全部病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标志物降至正常，并至少周。PR部分缓解：肿瘤最长径之和缩小30%以上，并至少维持4周。PD病变进展：最大径增大20%或出现新病灶。SD病变稳定：肿瘤最长径之和缩小未PR或增大未达PD.

(二)评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：

1.中医证侯中医证侯参照中药新药临床研究指导原则的肝癌中医证候标准进行评价（详见附件）。

2.生存质量主要采用KPS评分评价、

3.客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST平价标准进行评价。

4.化验指标血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物等的检测方法参照化验室的相关要求执行。【难点分析】难点之一：癌前期病变的预防

(1)指导人们改善生活条件，如饮水卫生，饮食卫生，居住条件等。

(2)积极治疗病毒性肝炎、肝硕化等。尤其应重视乙型与丙型肝炎的治疗。难点之二：术后复发的预防与治疗有报道肝癌根治性切除的后，其

1、3及5年的复发率分别为1.71%、

3.25%、和6.15%o无复发者的5年生存率远高于有复发者，分别为4 9%和1.10%o术后2年内为复发高峰期。可见术后复发问题严重影响了肝癌的远期疗效，因此预防与治疗术后复发则成为当前研究的重点。

(1)定期复查随访：术后12年内每2月复查一次，2年以上可34个月一次，5年以上每半年一次。复查内容包括：AFRB型超声、CT扫描、线胸片及肝功能等。

(2)复发的预防：复发的预防应以中医药为主，常用的预防方法和药物有：随证健脾益气，提高机体抗癌能力。常用方有：六君子汤，补中益气汤等，可加减变化应用。健脾疏理气，预防肝癌复发。方选逍遥散加减难点之三：癌性疼痛的中医治疗疼痛是肝癌晩期常见症状。疼痛的特点与性质随肿块部位、大小、生长速度及分化程度不同而异，常需止痛治疗。应遵循“三阶梯”入“按时、个体化与口服给药”的止痛原则，在此原则指导下也可配合中医药，并治疗用西药止痛所造成的副作用。常用的中医止痛治疗方法有：中药内服、外敷止痛；中药内服生津润肠通便；可有效地达到治疗目的。难点之四：肝癌晚期，食欲不振一一恶病质综合征（CACS勺辩证治疗肝癌晚期不可避免的会发生恶病质。导致恶病质的原因尚不完全清楚，考虑与肿瘤消耗，肿瘤病人内分泌代谢紊乱，营养报取障碍等因素有关，另外伤害性勺抗癌治疗也是重要因素之一。西医对CAC診断治疗研究较多，一般均以营养支持作为主要治疗手段，但冶效较差，多数只能获得暂时缓解。对CAC前医多按虚劳来辨证论治，认为与大病久病，失于调理，或误治失治，或攻伐太过，耗损正气，也与久病损伤脏腑气血功能等有关。