门诊除痛病历管理标准操作规程.docx

门诊除痈病历管理标准操作规程

一、目的规范我市医疗机构除痈病历管理，满足癌痈等慢性疼痈患者使用麻精药品的需求，保证麻精药品使用安全。

二、适用范围建立、使用及管理除痈病历的相关部门。

三、职责

1.具有诊断权的二级及以上医疗机构：为首诊患者出具诊断证明。

2.医疗机构指定的专管部门：建立和保存除痈病历和除痈病历手册，要求患者签署知情同意书。

3.调剂药师：审核除痈病历手册的各项内容。

四、流程图

五、细则

1.建立门诊病历

1.1对丁门诊长期使用麻精药品的患者，应当由有麻醉药品处方权的医师亲自诊查患者,开具带有“癌性疼痈”或“癌痈”字样的疼痈诊断证明。

1.2患者或其代办人须签署麻精药品使用知情同意书。知情同意书一式两份，医院和患者各留存一份。

2.办理除痈病历手册

2.1由医疗机构指定部门专人办理除痈病历手册，办理时需要患方提交的材料有：患者本人的户口本、身份证原件及复印件；代办人身份证原件及复印件；相关确诊检查报告单复印件；本院有麻精药品处方权医生开具的疼痈诊断证明书。异地患者需提供现居住地派出所开具的居住证明。

2.2医疗机构指定部门应当将开具的诊断证明、患者及代办人的身份证、户口本复印件粘贴在病历手册的指定页面上。根据患者身份证，允许患者或代办人在医疗机构使用除痈病历手册。

2.3医疗机构指定部门对除痈病历手册建档编号，统一登记、保存。

3.填写除痈病历手册、开处方具有麻精药品处方权的医师开具处方时，应当完整、活晰填写患者除痈病历手册中的各项内容（见附件52）。

4.调剂处方、填写除痈病历手册具有麻精药品调剂权的药师发药时，根据除痈病历手册中的前次记录核对空安音瓦、空贴数量、批号，登记患者或代办人员的身份证号，核对处方信息，记录本次取药的批号。

5.管理除痈病历手册用毕除痈病历手册归还医疗机构指定部门保管。

5.1除痈病历手册的复诊和转诊

5.11医师应当每2个月对患者复诊一次，更新病历信息。

5.12对于需要转诊到其他医院的患者，应当由医师开具转诊证明，指定部门根据证明办理除痈病历手册的转诊手续，同时注销本医疗机构的除痈病历手册。

5.2除痈病历手册的注销

5.21患者不再使用麻精药品时，医疗机构应当及时为其注销除痈病历手册，在封面上标示“注销”二字。如有未用完的药品应当要求患者交回取药的调剂室，办理无偿退回手续

5.22患者连续2个月未开具使用麻精药品，须重新办理除痈病历手册。

5.23由医疗机构指定部门保管注销的除痈病历手册，保存期为停止取药后3年附件：52门诊除痈病历手册附件52门诊除痈病历手册姓名性别年龄身份证编号诊断:病情摘要:除痈（用药）建议:月日注：

1、本病历手册为除痈治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存

2、医疗机构开具的诊断证明原件粘贴在本病历手册首页的背面。

3、患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历手册的。贴tr诊资料：诊断证明、患者及代办人身份证明复印件复诊记录（复诊时间、地点、患者情况）复诊医师日期取药人身份证号病情记录（包括拟调换药物及原因）医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字（双人）