药房处方调剂差错原因分析及防范措施.doc

1.1调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。

1.2处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核配药核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

1.3医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方书写规范性差，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。导致药品错发，从而发生差错。有时甚至发生收款划价差错，造成不良影响。

1.4药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。

2有效预防差错发生的措施，以保证患者用药安全

2.1首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神医院药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。

2.2建立处方调配流程，合理调整药房布局为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发生。

2.3严格规范调剂操作规程按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。

2.4规范规章制度，奖惩分明落实各项规章制度，每个工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低1-2。