莆田长青口腔正畸合同word版

莆田长青口腔连锁机构正畸治疗合同书姓名：性别：年龄：电话：模型编号：全景侧位片号：亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我机构进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者作出更多的努力和配合。为了使患者双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。矫正费用元。大写1初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈诉清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。

2矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食。外观等带来一过性的影响或不适，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。

3因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。

4因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需要重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。

5经常或常期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正费用不予退赔，病人坚持继续治疗者需要按情况增加矫正费用。

6按时复诊，因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。

7自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。

8因替牙、遗传或未按要求佩戴保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。

9如矫正结束以后没有效果，本门诊将退还所有费用。

10矫正前第一次预付的费用，剩余的费用每个月分期付款11患者必须在做固定器之前把所有费用付清。本合同一式两份，医患双方各持一份，合同签字后立即生效。患者签字：医生签字：电话：电话:日期:日期:莆田长青口腔连锁机构