上海社区公益创投项目申请书

一、项目基本信息项目名称项目周期项目实施地点项目受益人数项目总预算（人民币：元）项目领域对项目不同领域的说明，请参照上海社区公益创投管理制度口为老服务口助残服务口青少年服务口帮困服务口其他（请简单注明）申请机构名称民政注册号项目概述（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？300字以内）项目联系人信息姓名及职务电子邮件办公电话手机通讯地址

二、申请机构详细信息

1、申请机构信息机构基本情况成立时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等（300字以内）执行过的同类项目项目名称起止时间资助方资助总额（元）备注机构负责人信息姓名及职务联系电话电子邮箱

2、主要合作机构信息合作机构基本情况成立时间、地点、业务范围、业绩记录（300字以内）合作历史合作时间、内容和方式（200字以内）合作机构联系人信息姓名及职务联系电话电子邮箱

三、项目详细信息

1、项目背景需求分析

1、从宏观层面分析项目所要解决的问题出现的社会经济背景

2、政府是否已有政策致力于该问题的解决

3、现行政策对解决该问题所做的努力及其力度

4、社会发展和政策调整在可预期的未来对该问题产生的影响受益群体描述清晰界定本项目可以服务到的人群：数量基本特征具体需求或问题状况社区接纳程度项目实施地所在社区项目将要服务的人群

2、项目方某项目目标项目实现后期望达成的具体成效清晰明确可实现项目的成功指标项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）：项目实施后预计该指标达到的水平（尽量提供数据）信息/资料来源（什么样的信息或资料能证明该指标作#以实现？从哪里认得这些信息/资料？）：项目实施计划计划开展的活动活动时间活动内容（包括活动目的，形式，地点，参与人数等）活动次数总计：项目创新性分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义（300字以内）风险分析及应对预案分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对（400字以内）项目可持续性分析本项目在资助期结束后持续运作的可能性（300字以内）财务可持续性：是否有资金可用来支持项目的长期实施？组织结构/项目可持续性：例如，推广、扩大规模、机构能力建设、个人能力建设

3、项目团队介绍项目负责人信息姓名性别年龄职务学历及专业专业资质实施同类项目的经历（200字以内）机构内部参与本项目的其他团队成员信息姓名及职务性别年龄学历及专业项目分工联系电话外部支持团队信息姓名及职务性别年龄学历及专业专业资质项目分工项目沟通机制项目团队将建立何种沟通机制以保证项目的实施（300字以内）

4、项目预算（见于E_CELS）补充材料：正式在民政局登记注册文件的复印件/扫描件（必须）。上年的年度报告或工作总结，须加盖公章。经过审计的上一年度的财务报告，须加盖公章。如未经审计，请提供上年度公开发布的财务报告，须加盖公章。地方党政部门、知名人士、知名专家、大学、研究机构、其他社会组织等的推荐函。其他可证明资质的材料。